一、肝脏正常解剖
肝脏是人体最大的实质性脏器，也是人体内最大的消化腺，重量占体重的1/50 ～ 1/40， 大小约25 cm×15 cm×16 cm（左右径× 上下 径× 前后径）。胎儿和新生儿的肝相对较成人大， 约占体重的1/20，其体积可占腹腔容积一半以上。肝脏大部分位于右上腹腔，少部分位于上中腹腔甚至部分延至左上腹腔，一般肝脏下缘向右不超过右肋下缘，向左位于剑突下3 cm 左右。肝脏呈楔形，右端厚而钝圆，左端扁薄，可分膈、脏两面（图1，图2）和前、后、左、右四缘。肝脏膈面与膈肌紧贴，借膈肌与肺、胸膜腔、心脏等胸腔脏器分隔，膈面的镰状韧带将肝脏分为左右两叶。脏面与右肾、结肠肝曲、胆囊、胃、食管等结构毗邻，脏面可见有两条纵沟与一条横沟组成的H 形结构，左纵沟前部为肝圆韧带（为脐静脉在胎儿出生后闭锁形成的纤维索），左纵沟后部为静脉韧带（为静脉导管闭锁而成）；横沟由门静脉、肝管、肝动脉等构成的肝门结构（亦称第一肝门）；右纵沟前部为胆囊所在的胆囊窝位置，右纵沟后部为下腔静脉窝（为肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉汇入下腔静脉的部位， 亦称第二肝门）。按H 形结构分叶：右纵沟把肝脏分为内、右叶，左纵沟把肝脏左叶分为左、外叶，横沟把肝脏左内叶分为前方的方叶和后方的尾状叶（尾状叶通过静脉韧带与肝脏左外叶相分界，通过第一肝门与肝脏的方叶相分界）。按照静脉系统分叶：肝中静脉把肝脏分为左、右叶， 肝右静脉把肝脏右叶分为右前、后叶，肝左静脉把肝脏分为左内、外叶。
图1 肝脏膈面
图2 肝脏脏面
肝脏的血管系统分为入肝血管系统（为肝固有动脉和门静脉）和出肝血管（为肝静脉在腔静脉窝处注入下腔静脉）。门静脉系与腔静脉之间存在着广泛的、细小的静脉吻合（重要的门—腔静脉吻合：门—脐静脉吻合、门—直肠静脉吻合、门—腹膜后静脉吻合、门—奇静脉吻合），正常情况下是闭合的，如果门静脉系统由于各种原因受阻发生回流障碍时，出现门静脉高压使得这些闭合的细小吻合开放，侧支循环形成，门静脉系统的血液回流到下腔静脉系统，从而降低门静脉系统的压力。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉于胰腺的头颈部交界处的后方汇合而成。成人的门静脉长度为5 ～ 8 cm，平均为6 cm，门静脉直径不超过1.4 cm。门静脉收集人体60% 的血液进入肝脏。各种肝内或肝外原因引起的门静脉受阻，均可导致门静脉压力增高，脾脏充血性肿大， 侧支循环、腹水形成。
二、肝脏超声检查的方法和内容
（一）超声检查的要求
肝脏的超声检查一般无特殊要求，但有时为了减少胃肠腔气体的干扰，尽可能禁食、禁水，在钡餐检查前检查或钡餐检查2 ～ 3 天后检查，必要时排空大便或清肠后检查。有一定临床症状的患者应先检查肝功能，对于肝功能异常的传染性肝炎的患者要采取隔离措施以防交叉感染。
（二）探头的选择
1.可选择线阵、扇阵和凸弧形探头
由于肝脏大部分位于肋骨和胸骨后，凸弧形探头优势明显，所以目前凸弧形探头已成为检查肝脏的首选探头。
2.探头频率的选择
探头的常用频率为3.5 ～ 10.0 MHz，根据检查对象的不同可选择不同的频率，体胖患者可选择低频率探头，必要时使用二次谐波技术，体型瘦小的可选择高频率探头，新生儿或婴幼儿必要时可使用高频率的线阵探头。
（三）超声检查的体位
平卧位：最常用的体位，受检者平静呼吸，双手抱头以便于肋间检查。
2.左侧卧位：是一个很重要的补充体位，主要是观察肝脏右后叶。
3.右侧卧位：主要是检查肝脏左外叶，特别是左外叶的巨大肿块的检查。
4.坐位或半卧位：主要是肝脏位置偏高，此体位使肝脏下移， 便于从肋下或胸骨下探查。
（四）肝脏重点检查内容
肝脏的位置的判断以及肝脏的分叶和分段。
2.肝脏的形态大小，包括肝脏各个径线的测量。
3.肝脏边界是否清晰，包膜是否光整。
4.肝脏实质光点分布及回声水平，肝内管道系统走形及有无扩张。
5.肝脏毗邻脏器的观察。
三、超声检查的方法及技巧
（一） 肝脏超声常规切面
第一肝门长轴切面（图3） ：探头置于右肋弓下或右侧肋间，主要检查肝脏右前叶、左内叶右肝内胆管、肝外胆管、门静脉及部分右支等。
2.肝脏右叶右肋间切面（图4） ：探头置于右肋第6、第7、第8 肋间，每一肋间逐一检查，主要检查肝脏右前、后叶， 下腔静脉及肝右静脉长轴，门静脉右支及胆囊。
图3 第一肝门长轴切面
图4 肝脏右叶右肋间切面
3.右腋前线肋弓下纵切面（图5） ：探头置于右腋前线肋弓下，主要检查肝脏右后叶、右肾、肾周以及升结肠、结肠肝曲情况。
图5 右腋前线肋弓下纵切面
4.剑突下左肋弓斜切面（图6） ：主要观察左外侧叶以及贲门、胃底、胰腺体尾部及其后方的腹膜后情况。
图6 剑突下左肋弓斜切面
5.右肋弓下肝内门静脉切面（图7） ：探头置于右肋弓下横切，主要观察肝脏左内、外叶，肝脏右前后叶，门静脉左右分支及与其伴行的肝内胆管。
图7 右肋弓下肝内门静脉切面
6.右肋弓下第二肝门切面（图8） ：探头置于右侧肋弓下斜切，探头向右后上方倾斜。主要观察三支肝静脉长轴及下腔静脉短轴，肝脏左右叶，此切面测量肝右叶的最大斜径。
图8 右肋弓下第二肝门切面
（二）肝脏的标准测量与正常值
1.肝脏右叶最大斜径：测量标准取汇入下腔静脉的肝右静脉长轴切面，测量肝脏右叶前后缘的最大垂直距离，正常值不超过14 cm。
2.肝右叶前后径测量标准取右肋间切面测量得到的肝脏前后缘的垂直距离，正常值不超过10 cm。
3.肝脏左叶厚度和长度：测量标准取通过腹主动脉的矢状切面，尽可能显示膈肌，正常值：厚度不超过6 cm，长度不超过9 cm。
4.门静脉内径：测量标准取右肋弓下第一肝门纵切面，于距离第一肝门1 ～ 2 cm 处测量，正常值门静脉主干内径小于1.4 cm。
5.胆总管内径：测量标准取右肋弓下第一肝门纵切面，胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方，正常值为0.4 ～ 0.6 cm。
（三）肝脏检查技巧
1.肝脏超声扫查应做到系统、全面和正规， 按一定步骤有序地进行。根据先易后难的顺序， 首先从左肝开始扫查。扫查肝脏的范围要大于肝脏本身，主要检查区域为三个部位：剑突下、肋弓下、肋间。
2.在肝脏超声检查中，探头应该垂直皮肤对肝脏各叶、各段进行连续性滑行扫查，对某一感兴趣部位重点观察时，应做到上下左右最大范围的侧动扫查，避免跳跃式扫查。
3.对肝脏径线测量时要坚持标准体位和标准切面，避免因呼吸深度和检查体位的不同而带来的误差。
4.在观察肝脏右叶膈顶部及左外叶最容易漏诊的肝组织结构时，应利用患者呼吸动静结合， 让患者呼气后做屏气动作或深吸气后屏气，以避开肋骨、肋弓，减少胃肠气体及肺气的干扰，使超声束能有效扫查以上区域及肝脏其他部位，在短时间内使肝脏最佳显示从而做出正确的诊断。在测量血管血流频谱时，应嘱咐患者短时间内屏气，时间约3 ～ 5 秒，屏气时间不要太长，以免造成频谱误差。
5.在右腋前线肋弓下扫查时，右肾上极、右肾上腺及腹膜后病变易重叠在肝脏断面上，因此要多切面扫查，并配合呼吸运动动态观察病变与肝脏是否存在矛盾运动，从而确定病变是在肝内还是在肝外。
（四）肝脏正常声像图
1.在超声声像图上，肝脏的超声解剖与肝脏实际解剖相似，右叶圆钝在斜切面上呈楔形，左叶薄小在纵切面上呈三角形。肝脏外形轮廓因个体差异有所不同，但轮廓线完整光滑清晰。肝脏实质回声分布均匀，在二维灰阶图像上为细小的等回声光点组成，肝脏包膜呈纤细的线样回声（图9）。
图9 正常肝包膜声像图
2.肝静脉、门静脉、肝动脉及胆管在声像图上均呈管状无回声或弱回声，肝静脉管壁薄呈中等的线状回声，在肋下斜切面上能显示三支肝静脉主干的长轴图像，肝右、中、左静脉在第二肝门汇入下腔静脉（图10），三支肝静脉内径在0.4 ～ 0.9 cm，下腔静脉内径约2.5 m，频谱特点为三相波波型，两个负相波及一个正相波；门静脉管壁较粗，回声较强，在声像图上可与肝静脉区分，门静脉主干内径为0.8 ～ 1.2 cm，正常不超过1.4 cm ；门静脉频谱特点为收缩期及舒张期均有血流信号的连续性、吹风样带状频谱，平均血流速度15.0 ～ 30.0 cm/s ；肝动脉、胆管为管壁稍强稍粗的管状回声，肝动脉内径约0.2 ～ 0.5 cm，频谱特点为收缩期血流后较高的舒张期血流，峰值速度55 ～ 70 cm/s ；左右肝管为肝内胆管的一级分支，内径不超过0.3 cm，左右肝管汇合为肝总管，肝总管与胆囊管汇合为胆总管， 肝总管和胆总管统称为肝外胆管，肝外胆管内径约为其后方伴行的门静脉内径的1/3，约为0.4 ～ 0.6 cm。
图10 第二肝门声像图
文章出处：林红军 杨斌 《腹部超声检查技巧与鉴别诊断》第二章第一节
